Алгоритм метаболизма

Что такое витамин B9 / фолат?

Витамин В9, также известный как фолат, является водорастворимым витамином В.

Название фолат происходит от латинского слова folium, означающего «лист», так как оно встречается во многих листовых растениях.  Лучшими диетическими источниками фолата являются зеленые листовые овощи, соки цитрусовых и бобовые .

Фолаты встречаются во многих химических формах. Они естественным образом содержатся в пище и организме в форме метаболически активных производных тетрагидрофолата, например, 5-метилтетрагидрофолата ( 5-MTHF ) .

Фолиевая кислота является стабильной, но искусственной формой витамина В9. Ее не существует в природе, но часто используют в поливитаминно-минеральных добавках.

Тем не менее, фолиевая кислота должна быть преобразована в активный витамин В9, известный как 5-MTHF, прежде чем организм сможет ее использовать.

Это четырехэтапный процесс, для которого требуется несколько ферментов, в том числе один, называемый MTHFR.

У некоторых людей есть генетические мутации, которые делают их ферменты MTHFR менее эффективными при превращении фолиевой кислоты в 5-MTHF.

Это может привести к накоплению фолиевой кислоты в крови, что было связано с негативными последствиями для здоровья некоторых людей, включая плохой иммунитет, снижение функции мозга и ускоренный рост ранее существовавшего рака (1 , 2 , 3 , 4 ).

Хотя необходимы дополнительные исследования, люди с мутациями MTHFR должны избегать потребления большого количества фолиевой кислоты и выбирать добавки, содержащие вместо этого активный 5-MTHF.

Людям с полиморфизмом MTHFR  требуется больше фолиевой кислоты, чем другим.

Симптомы

Дефицит витамина B12 обычно развивается медленно, поэтому симптомы сначала незаметны и носят прогрессирующий характер. Наиболее частые признаки: синдром анемии, желудочно-кишечные и неврологические симптомы. Классическая триада признаков дефицита витамина B12: 

• общая слабость;
• быстрая утомляемость;
• симптомы воспаления языка и парестезия. 

Общая слабость

Примерно в 25% случаев. случаях отмечается Глоссит Хантера, проявляющийся диффузной эритемой языка, атрофией слизистых оболочек, болями в полости рта. Развивается демиелинизация задней и боковой лунок спинного мозга. Также часты нарушения походки, несимметричность, особенно нижних конечностей, парестезии или онемения ног. Могут развиться незначительные церебральные симптомы – депрессия, нарушение памяти и снижение интеллекта.

Классификация анемии, связанной с В12

Анемия, вызванная дефицитом витамина B12 существует в разных вариантах и имеет разные причины:

1. Пищевое происхождение, когда из пищи поступает слишком мало B12, например, в случае строгого вегетарианства, когда едят только пищу растительного происхождения.
2. Нарушение всасывания витамина B 12 :

• Гастрогенный тип, развивается при отсутствии внутреннего фактора Кастелла:
• Анемия Аддисона-Бирмера.
• Агастральная анемия – после резекции желудка, субтотальной резекции.
• Разрушение слизистой оболочки желудка при гастрите.

     3. Энтерогенный:

• Антерии (терминальная резекция подвздошной тонкой кишки).
• Биологическая конкуренция в кишечнике за витамин B 12 (бактерии, рыбный цепень).
• Заболевания тонкой кишки.
• Избирательная мальабсорбция.

4. Необходимость повышенного потребления витамина B 12 :

• Беременность.
• Гипертиреоз.
• Злокачественные новообразования.
• Лекарства: ингибиторы протонной помпы, метформин, антагонисты гистаминовых рецепторов и др.

Как долго пить фолиевую кислоту при беременности?

О «запасах» витамина B9 нужно позаботиться задолго до начала беременности, принимая его в определенной суточной дозе – 0,4 мг в сутки

При этом немаловажно продолжать курс до периода кормления после родов. Иногда специалисты советуют принимать ее и во время лактации

Однако могут быть исключения, поэтому не забывайте проходить диагностику у врача и прислушиваться к его советам.

Если беременность не была запланированной, и женщина узнала о ней только недавно, также необходимо заняться своим здоровьем незамедлительно, узнать у врача, как пить фолиевую кислоту при беременности и нужно ли это делать в том или ином индивидуальном случае.

Чаще всего врач назначает особую систему питания, включающую продукты, которые содержат витамин B₉, а также специальные препараты.

Помните о том, что активная фаза развития нервной трубки плода завершается на 6 неделе беременности. Задолго до этого времени резервы фолиевой кислоты в организме уже должны быть восстановлены. Пить фолиевую кислоту при беременности обычно рекомендуют всем женщинам.

Если у родственниц пациентки были случаи рождения детей с патологиями, спровоцированными недостатком фолиевой кислоты в организме, врач может посоветовать ей увеличить дозу до 4-5 мг в сутки.

Не забывайте, что эксперт должен сам установить дозировку, отталкиваясь от вашего индивидуального случая, поэтому не стоит принимать витамин без его рекомендации: он расскажет во всех подробностях, как правильно пить фолиевую кислоту при беременности и какие препараты выбрать.

Где найти фолиевую кислоту?

Если в процессе диагностики у женщины был обнаружен дефицит фолиевой кислоты, врач обязательно поможет определиться с методами восстановления ее «запасов» в организме. Обычно это комбинированная терапия, предполагающая коррекцию рациона и прием препаратов.

Фолат содержится в ряде продуктов питания, примеры которых отображены в таблице:

На консультации врач расскажет не только о том, как пить фолиевую кислоту при планировании беременности, но также подберет наиболее подходящий для вас препарат.

Синтетические препараты, в состав которых входит витамин B₉, как правило, обладают более высокой биологической доступностью для организма, так как быстрее усваиваются в верхних отделах двенадцатиперстной кишки и позволяют полностью восстановить резервы витамина.

Приведем несколько примеров известных препаратов:

1. Фолио позволяет восполнить недостаток витамина B₉ и йода, помогает обеспечить обмен белков, которые нужны для развития органов и тканей плода, не допускает патологии в развитии нервной трубки эмбриона.
2. Фолацин обеспечит фолиевой кислотой, которая мгновенно усвоится в ЖКТ и свяжется с белками плазмы.
3. Апо-Фолик содержит 5 мг фолата, считается не профилактическим, а лечебным препаратом, который назначается для «экстренного» восполнения витамина в организме.

Препараты фолатов

Сегодня в аптеках можно найти большое количество препаратов, в которых есть В9. В основном разница заключается в дозировке и в стоимости. В таблетках дозировка часто составляет 1 мл, и приходится делить ее на две части, чтобы не вызвать передозировки. Отдавайте предпочтение дозировке 400-500 мкг, потому что беременным витамин назначают в основном именно в таком количестве.

Если у беременной обнаружена гомоцистеинемия, о дозировке должен обязательно сказать врач. При вынашивании ребенка вам не нужно принимать всякие витаминные препараты подряд. Если у вас с рационом всё в порядке, вы живете в благополучных местностях, то нужно в сутки 400 мг фолатов, препараты йода и препараты железа. Но и то не всем беременным (но В9 нужен всем беременным).

Генетические полиморфизмы и метаболизм фолиевой кислоты

Генетические вариации (полиморфизмы)* в геноме человека возникают часто и в некоторых случаях могут приводить к продуцированию белков с измененной биологической активностью. Несколько таких полиморфизмов были выявлены в генах, кодирующих белки, участвующие в метаболизме фолатов. Как отмечено выше, метаболические процессы, для которых нужна передача метильных групп, регулируются ферментом МТГФР. В США примерно 60 % населения – люди со средней скоростью метаболизма фолатов или носители гетерозиготной формы полиморфизма гена фермента МТГФР , до 25 % определенных групп населения являются носителями гомозиготной формы этих генетических вариаций . Эти полиморфизмы в разной степени препятствуют превращению фолата в его активную форму L-метилфолат. Например, лица с медленным метаболизмом фолатов являются носителями гомозиготного распространенного генотипа 677C->T гена МТГФР и демонстрируют примерно 30 % активности фермента, характерной для лиц с диким типом (CC), а у носителей гетерозиготной формы этого полиморфизма активность составляет примерно 65 % от активности фермента у лиц с диким типом . При другом варианте генотипа, 1298A-> C, гена МТГФР у носителей гомозиготной формы может проявляться сниженная каталитическая активность фермента, составляющая до 68 % от активности, характер-ной для лиц с диким типом . С учетом высокого показателя распространенности генетических полиморфизмов МТГФР среди населения и проблем, связанных с пониженной активностью фермента, соответственно, меньшим количеством биологически доступного L-метилфолата, новые исследования в этой области стали фокусироваться скорее на добавке L-метилфолата, чем на дополнительном приеме ФК в качестве средства профилактики патологий, связанных с дефицитом фолатов.

Заболевания и состояния, приводящие к дефициту В12:

1. Аутоиммунный атрофический гастрит или атрофический гастрит, вызванный другими причинами (Н.р.-инфекция, рефлюкс желчи и др.) Эти состояния приводят к снижению продукции или отсутствию «внутреннего фактора Касла», то есть выпадает одно звено в метаболизме витамина.

2. Резекция желудка затрагивает сразу два звена: потеря клеток и «фактора Касла», снижение секреции соляной кислоты.

3. Заболевания тонкого кишечника, приводящие к нарушению всасывания:

• Болезнь Крона тонкого кишечника, лучевой, ишемический, туберкулёзный энтерит.
• Целиакия
• Опухли тонкой кишки, в том числе лимфома
• Амилоидоз
• Резекция подвздошной кишки

4. Дифиллоботриоз- заболевание вызванное паразитом Diphyllobothrium latum, который вступает в конкуренцию за всасывание витамина В12 в подвздошной кишке. Заражение происходит при употреблении сырой рыбы в эндемичных районах.

5. Есть данные о связи дефицита В12 с инфекцией H. pylori, но их мало.

6. Приём лекарств:

• ИПП за счёт снижения кислотности желудка (речь идёт о многолетнем приёме)
• Метформин, используемый в терапии сахарного диабета 2 типа, влияет на гомеостаз кальция, который так же участвует в процессе всасывания В12. Дефицит развивается через 3-4 месяца приема

При дефиците витамина В12 может развиваться мегалобластная анемия, признаки которой можно обнаружить в клиническом анализе крови.

Симптомы со стороны нервной системы. Чаще всего онемение конечностей, парестезии, нарушение походки.

Со стороны ЖКТ будут наблюдаться симптомы, характерные для основного заболевания.  Может наблюдаться такой характерный признак, как глоссит ( отёк, боль, потеря сосочков языка — «малиновый язык»)

При выявлении дефицита витамина В12 необходимо найти причину вместе с лечащим врачом восполнить дефицит с помощью  перорального приема или внутримышечного введения.

Фолиевая кислота (витамин В9) термин, который используют для обозначения химически синтезируемого вещества,  используемого в пищевых добавках, так как оно более стабильно и лучше усваивается, нежели натуральные фолаты, которые присутствуют в пище.

ФК необходима для синтеза ДНК и деления клеток.

Так как синтетическая ФК усваивается лучше, чем ФК, получаемая с пищей, рекомендуемое суточное потребление фолиевой кислоты выражается в «пищевом фолатном эквиваленте» (DFE)

Сколько нужно?

• Взрослым 400 мкг DFE
• Беременным 600 мкг DFE
• Кормящим 500 мкг DFE

Фолаты содержатся во многих продуктах

• Говяжья печень
• Зелень
• Горох
• Авокадо
• Спаржа
• Брюссельская капуста
• Орехи
• Бобы
• Апельсины

Кроме того, во многих странах, кроме РФ, ФК добавляют в муку и злаки. В первую очередь, это сделали для глобального снижения риска возникновения дефектов нервной трубки плода у беременных.

ФК и фолат восстанавливаются до активной формы L-5-метилтетрагидрофолат (L-5-метил-ТГФ), всасываются в тощей кишке и проходят путь через печень.

Общие запасы в организме составляют 0,5-20 мг.

Если потребность организма в ФК увеличится, а поступление уменьшится, дефицит может развиться в течение нескольких недель или месяцев.

Именно поэтому всем женщинам репродуктивного возраста, независимо от того, планирует она забеременеть или нет, рекомендован ежедневный приём 400мкг ФК.

Всем, потому что по статистике  50% беременностей являются незапланированными.

А недостаточное количество ФК в организме приводит к врождённому дефекту нервной трубки плода, о чем уже упоминалось выше.

Причины дефицита:

• Неадекватное потребление с пищей, злоупотребление алкоголем.
• Повышение потребностей организма при беременности, в период лактации, при гемолитической анемии, гемодиализе.
• Заболевания тонкой кишки, ухудшающие всасывание (целиакия, ВЗК) или хирургическое вмешательство.
• Определённая мутация  в гене MTHFR приводит к нарушению превращения фолата в активную форму. Около 10% европейцев являются носителями этой мутации.
• Некоторые лекарства могут мешать метаболизму ФК, поэтому необходимо обсуждать с лечащим врачом необходимость дополнительного приёма  ФК
• Метотрексат
• Сульфасалазин
• Противосудорожные препараты: карбамазепин, вальпроат, фенитоин

Возможные симптомы дефицита:⠀

• Так же как и при дефиците В12, может возникать мегалобластная анемия, различные проявления  со стороны нервной системы и психиатрические расстройства.
• Со стороны ЖКТ будут наблюдаться симптомы, связанные с основным заболеванием.

Последствия дефицита фолиевой кислоты

У беременной могут возникнуть такие патологии при дефиците В9 в организме:

• нарушение процессов кроветворения (склонность к образованию тромбов, не способность защититься от инфекционных болезней, анемические процессы)
• низкая способность к умственной и физической деятельности

Такие симптомы обнаруживаются у женщин, которые имеют выше описанное наследственное нарушение, при котором В9 не усваивается в нужной мере. Проявления нехватки витамина можно отметить еще до зачатия. У женщины также обнаруживаются болезни сердца и сосудов, а также железодефицитная анемия. Врач в таких случаях назначает аптечные препараты фолиевой кислоты в большой дозировке. Периодически в целях контроля нужно будет сдавать кровь на анализ и посещать врача.

При дефиците В9 у беременной у ее ребенка могут возникнуть такие проблемы:

• невозможность выносить ребенка (аборты на ранних сроках гестации или гибель плода в животе матери на более поздних сроках)
• дефекты нервной трубки малыша
• неполноценная плацента, что ведет к гипоксии ребенка

Нужно знать, что у плода на 3-й неделе от зачатия формируется трубка, которая в будущем станет спинным и головным мозгом. Если в организме матери при этом не будет нужного количества фолиевой кислоты, трубка нормально не построится, или же вовсе не будет формироваться. Дефицит этого витамина может вызвать у ребенка такие отклонения развития, из-за которых он не будет дальше расти, и умрет в животе матери.

Анэнцефалия — еще одно последствие нехватки фолатов при планировании беременности и на первых месяцах гестации. Патология подразумевает отсутствие большей части головного мозга. Развиваться дальше с такой серьезной проблемой плод не сможет, потому врач по ультразвуку определяет патологию и делает прерывание беременности по медицинским показаниям.

Цефалоцеле также может сформироваться, если беременная не будет пить назначенную врачом фолиевую кислоту. Череп плода расщепляется, и через него проникает мозговая оболочка или мозг. Прогноз может быть и весьма хорошим, но иногда ребенок умирает, не родившись.

Очень часто при нехватке В9 фиксируют такой дефект нервной трубки как Spina bifida. В позвонках формируется дефект, обнажая спинномозговой канал, и происходит выбухание оболочек спинного мозга. Прогноз зависит от того, в какой степени находится дефект. Шансы родить здорового ребенка стремятся к нулю. Он либо погибнет нерожденным либо родится инвалидом.

Но не все последствия нехватки рассматриваемого витамина можно выявить в период гестации или по рождению ребенка. Иногда дефицит был небольшой, и нарушения нервной ткани, соответственно, также были небольшими у плода. Потому ребенок растет, нормально развивается

Но в школьные годы обнаруживается, что он не может удерживать внимание в достаточной мере и достаточное время, и появляются прочие трудности в учебе

Исследователи из Кембриджского университета проводили исследования, которые обнаруживали связь между нехваткой фолиевой кислоты в организме и эмоциональными расстройствами у малышей. Если женщина здорова, ее питание сбалансировано, то нехватка витамина может остаться незамеченой. То есть никаких тревожащих симптомов не будет. Но дефицит В9 очень отражается на плаценте и самом ребенке, особенно в первые месяцы

Потому ради здоровья будущего ребенка важно принимать фолаты в назначенной врачом дозировке

Метаболизм фолиевой кислоты

Чтобы перейти в метаболически активную форму, ФК должна сначала превратиться в дигидрофолат (ДГФ), а затем в тетрагидрофолат (ТГФ) посредством ферментативного восстановления, которое катализируется ферментом ДГФ-редуктазой (ДГФР). Затем ТГФ с помощью фермента метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР) может перейти в биологически активную форму L-метилфолат (см. рисунок), участвующую в реакции переноса одноуглеродных групп (передаче метила), что необходимо для синтеза пурина/пиримидина в процессе сборки ДНК и РНК, для метилирования ДНК и регулирования метаболизма гомоцистеина . МТГФР является важнейшим ферментом практически для всех биологических процессов, которые включают метаболизм фолатов и метионина.

Безопасность, риски, дозировка, взаимодействия

Безопасность

Поскольку фолиевая кислота растворима в воде, она легко выводится из организма с мочой, что делает риск токсичности относительно низким .

Высокие дозы фолата (15 мг / день) в течение 1 месяца были связаны с нарушениями сна, спутанным сознанием и желудочно-кишечными эффектами у здоровых людей .

Высокие дозы фолиевой кислоты могут оказывать маскирующее влияние на диагностику анемии, вызванной дефицитом витамина  B12  .

Взаимодействие

Алкоголь ухудшает всасывание фолиевой кислоты в кишечнике .

Большие дозы (например, 3900 мг / день) нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, ибупрофен и ацетаминофен) могут ингибировать связывание и метаболизм фолата .

Хроническое применение противосудорожных препаратов может мешать всасыванию фолата .

Фолиевая кислота снижает токсические побочные эффекты метотрексата (химиотерапевтического и иммунодепрессанта), не влияя на его эффективность .

Витамин С может улучшить биодоступность фолата, ограничивая его деградацию в желудке .

Дефицит витамина В12 или может маскироваться избытком фолиевой кислоты [ 

Фолиевая кислота и профилактика анемии

Увеличение объема крови в результате увеличения объема плазмы и эритроцитов является нормальным физиологическим изменением во время беременности. Хотя в крови матери становится больше плазмы, чем эритроцитов, увеличение объема эритроцитов также является существенным и в среднем составляет около 450 мл . Из-за увеличения объема плазмы концентрация гемоглобина и гематокрит во время беременности обычно немного уменьшаются. Однако хотя в среднем концентрация гемоглобина составляет 12,5 г/дл, около 5 % женщин имеют анемию с концентрациями гемоглобина ниже 11,0 г/дл (табл. 2) .

Таблица 2. Концентрации гемоглобина у 85 здоровых женщин с подтвержденным запасом железа.

Эритропоэз является процессом, посредством которого формируются эритроциты в гематопоэтической ткани костного мозга. Среди прочего для активного эритропоэза требуются достаточные запасы трех ключевых питательных веществ: фолатов, кобаламина (витамин B12) и железа

Хотя полная детализация роли этих питательных веществ в эритропоэзе не предусмотрена данным обзором, важно понимать, что реакция в нормальном эритропоэзе, в которой задействованы и фолаты, и витамин B12, представляет собой перенос метильной группы из L-метилфолата в гомоцистеин с помощью метилкобаламина для регенерации метионина . Следовательно, низкие уровни содержания фолатов и/или витамина B12, вероятно, будут вызывать анемию

Например, в последнем ретроспективном анализе анемии во время беременности, проведенном Бентли и соавт., беременным женщинам прописывали пренатальное лечебное питание с добавкой 1,13 мг L-метилфолата в дополнение к 0,4 мг ФК и 500–1000 мкг витамина B12 (высокий уровень фолатов, высокий уровень витамина B12) и сравнивали с беременными женщинами, которым прописывали стандартные пренатальные витамины, содержащие только 0,8–1,0 мг ФК и 0–12 мкг витамина B12 (низкий уровень фолатов, низкий уровень витамина B12) . В группе женщин, получавших фолаты и витамин B12 в большом количестве, отмечены значительно более высокие уровни гемоглобина при родах (11,8 по сравнению с 10,7 г/дл; p = 0,001), чем в контрольной группе, получавшей стандартные пренатальные витамины. В будущем предстоит определить, как эти результаты проявятся в проспективных рандомизированных исследованиях и какое влияние будет оказывать непосредственный прием добавки L-метилфолата на другие процессы, связанные с фолатами.

Какую форму витамина В9 выбрать? Чем они отличаются?

Организму нужна активная форма витамина В₉ – метилтетрагидрофолат. Фолиевая кислота превращается в нее под воздействием определенного фермента – МТГФ-редуктазы.

Но у некоторых людей фермент МТГФ-редуктаза работает не совсем верно. У 50% населения Земли есть нарушения в генах – они носители одной копии дефектного гена. В их организме МТГФ-редуктазы вырабатывается недостаточно, поэтому не вся поступающая фолиевая кислота «активируется». У 5–25 % жителей Земли копий дефектного гена две. В организме таких людей фолиевая кислота не сможет перейти в активную форму.

Соответственно, даже если человек с дефектным геном будет пить фолиевую кислоту, его организм не получит витамин В₉ в необходимом количестве. Таким людям принимать «обычную» фолиевую кислоту не очень эффективно или вовсе бесполезно. Им следует выбрать для себя именно активную форму вещества – метилтетрагидрофолат. В этом случае в организм поступит важный для матери и ребенка витамин В₉ в активной форме.

Вне зависимости от того, являетесь ли вы носителем копий дефектного гена или нет, метилтетрагидрофолат будет для вас более эффективным, чем фолиевая кислота. Безопасность приема метилтетрагидрофолата при беременности аналогична безопасности приема фолиевой кислоты. Уже существуют комплексы для беременных, содержащие витамин В₉ в форме метилтетрагидрофолата. Например, витаминно-минеральный комплекс «Прегнотон Мама». Его можно принимать как во время беременности, так и во время кормления грудью. Подойдет он и для подготовки к зачатию. Ведь в комплексе «Прегнотон Мама» содержится не только активная форма фолиевой кислоты, но и другие необходимые во время беременности микронутриенты: липосомное железо, йод, омега-3 и еще 12 витаминов и минералов.

Забота о здоровье в период беременности – это залог будущего здоровья ребенка.

НЕ ЯВЛЯЕТСЯ РЕКЛАМОЙ. МАТЕРИАЛ ПОДГОТОВЛЕН ПРИ УЧАСТИИ ЭКСПЕРТОВ.

Риски, связанные с приемом фолатов в больших дозах

Хотя было показано, что дополнительный прием ФК в дозах, превышающих физиологические, может оказывать полезное, как описывалось выше, влияние на беременных женщин и плод, необходимо все-таки учитывать потенциальный риск, связанный с приемом фолатов в больших дозах. Во-первых, дополнительный прием фолатов может приводить к маскировке дефицита витамина B12 (пернициозная анемия), поэтому необходимо быть внимательным, особенно с чувствительными людьми, чтобы не пропустить этот диагноз. Также поднимались вопросы о потенциально неблагоприятном действии неметаболизированной синтетической ФК в отношении онкологических заболеваний, депрессии и нарушения когнитивных функций . С учетом всех этих проблем начальные данные позволяют предположить, что снизить указанные риски может прием добавки L-метилфолата, а не ФК .