Диастаз прямых мышц живота: кто виноват и что делать?

Реабилитация

3. Внешний вид живота на следующий день после эндоскопической пластики диастаза и пупочной грыжи

Обратите внимание на полное отсутствие «киля» и деформации зоны пупка у этой миниатюрной девушки

В подавляющем большинстве случаев пациенты проводят в клинике 2-3 дня. Дальнейшая реабилитация проходит в домашних условиях, с периодическими контрольными осмотрами оперировавшего хирурга, готов ответить на вопросы пациентов по телефону (или WhatsApp) в круглосуточном режиме в любой день.

Подробно о реабилитации мы поговорим в другой статье, здесь приведем лишь основные принципы:

Первый месяц после операции:

Обязательное ношение послеоперационного бандажа и компрессионного белья, практически круглосуточно
Минимальная, но ежедневная физическая нагрузка, в основном это упражнения на растяжку мышц туловища, рук и ног, сгибания-разгибания в голеностопном и коленном суставах, подъемы на носки, можно начинать упражнения для укрепления мышц тазового дна. Прогулки обязательны, но на небольшие дистанции.
Следите за осанкой, старайтесь держать спину и голову прямо
Диета должна содержать достаточное количество клетчатки (25-30 г/сутки) и воды (не менее 1,5 л) для профилактики запоров
Ограничения по подъему тяжестей 3-5 кг в этот период, при том нужно соблюдать правильную технику – с прямой спиной

Второй и третий месяцы после операции

Бандаж можно снимать на ночь, днем желательно его носить, особенно если еще иногда беспокоят боли в области операции
Можно увеличить физическую активность, возможен подъем тяжестей 5-10 кг с соблюдением тех же принципов.
Прогулки без ограничений, из аэробных нагрузок идеально плавание
Упражнения понемногу можно усложнять, включая упражнения Кегеля, вакуум, «кошка», а с 3 месяца – уже можно (и нужно) делать планку и другие упражнения для укрепления мышц так называемого «кора».
Упражнения с отягощениями более 10 кг пока еще под запретом !

С четвертого месяца после операции пациенты ведут обычный образ жизни, возобновляется возможность выполнения практически любых упражнений, в том числе упражнений на мышцы брюшного пресса, которые были под запретом задолго до операции. Это позволяет окончательно восстановить прежний внешний вид живота, практически вернуть его в состояние «до беременности».

Буду рад ответить на Ваши вопросы по электронной почте alexander@natroshvili.ru или WhatsApp +79955000324

С более подробной информацией о лечении диастаза вы можете ознакомиться здесь.

Van Uchelen JH, Kon M, Werker PM: The long-term durability of plication of the anterior rectus sheath assessed by ultrasonography. Plast Reconstr Surg 2001;107(6):1578–1584.
Hernia Surgery, edited by Yury W. Novitsky. Springer, 2016
Abdominal Core Surgery Rehabilitation Protocol, version date 10-14-2020

Почему возникает диастаз

Прямые мышцы живота, правая и левая, соединены тонкой, но весьма прочной мембраной, которую называют «белой линией». Ее местонахождение очень хорошо определяется у спортивных людей: оно обозначается вертикальной линией, разделяющей «кубики» пресса. Наибольшей ширины белая линия достигает в верхней части живота, постепенно сужаясь к низу.

Если белая линия растягивается и истончается, удержать мышцы в правильном положении она не способна, и те расходятся в стороны – формируется диастаз. Патология эта встречается из-за недостаточной развитости мышц у недоношенных детей. У взрослых любого пола она может развиваться вследствие дистрофических изменений тканей. И все же намного чаще с этой проблемой сталкиваются рожавшие женщины.

Развитие диастаза во время беременности практически неизбежно: в третьем триместре он наблюдается почти у 100% женщин. Способствуют этому не только увеличение матки, но и гормональные изменения.

Во время беременности организм женщины активно вырабатывает релаксин. Этот гормон препятствует выработке и ускоряет распад коллагена – белка, который входит в состав соединительных тканей. В итоге связки и сухожилия становятся эластичней: так облегчается растяжение родовых путей. Но одновременно релаксин влияет и на состояние других тканей. В частности – становится чрезмерно эластичной и легко растягивается белая линия живота…

Как правило, организм женщины восстанавливается в течение нескольких месяцев после родов. Гормональный фон нормализуется, начинает в достаточном объеме вырабатываться коллаген – и белая линия живота возвращается если не к исходному состоянию, то хотя бы в пределы нормы.

К сожалению, у трети женщин этого так и не происходит. Если диастаз наблюдается даже год спустя, надеяться, что все пройдет само собой, уже не приходится.

Норма расстояния между прямыми мышцами живота

	Пациенты моложе 45 лет	Пациенты старше 45 лет
На уровне пупка	до 27 мм	до 27 мм
Выше пупка	до 10 мм	до 15 мм
Ниже пупка	до 9 мм	до 14 мм

Комплекс упражнений

● Вакуум
Если регулярно выполнять вакуум, можно не только укрепить пресс. Движение позволяет нормализовать кровоток и добиться плоского животика.
Для выполнения упражнения:
- ● Лягте на пол спиной.
- ● Сделайте глубокий вдох и сильно втяните живот.
- ● Задержите дыхание на полминуты. Все это время живот втянут.
- ● После сделайте 2–3 коротких выдоха, вернитесь в первоначальное положение, расслабьте брюшные мышцы.
Вакуум начинают в лежачем положении. После нескольких тренировок можно пробовать становится на четвереньки. Продвинутые спортсмены умеют «правильно» втягивать живот стоя.
● Планка
При диастазе разрешено делать только боковую планку. К упражнению приходят не сразу, а только после укрепления мышечного каркаса.
Для выполнения упражнения:
- ● Лягте набок и обопритесь на предплечье. Ноги выпрямите. Свободная рука лежит на талии.
- ● Поднимите тазовую часть и корпус. Вес тела должен распределиться равномерно от правого предплечья до ступни. Тело не должно прогибаться, западать назад. Оно образовывает прямую линию.
- ● Замрите на 10–30 секунд. Живот втяните, ягодичные мышцы напрягите.
Движение повторяют для каждого бока по пять раз.

Как лечить диастаз?

Имеются единичные исследования, говорящие о самостоятельной коррекции диастаза в течение года после родов. Несмотря на недостаточную доказательную базу, в течение первого года мы не рекомендуем оперативную коррекцию диастаза, отдавая предпочтение физическим упражнениям. И лишь при отсутствии достаточного эстетического эффекта – планируем операцию.

Надо отметить, что физкультура может визуально улучшить форму живота, сделать его более плоским, но уменьшить ширину белой линии с ее помощью невозможно — соединительная ткань, в отличие от мышечной, не способна к гипертрофии, ее нельзя “накачать”.

Какие же упражнения нельзя делать при диастазе? Опять же, качественных исследований по этому вопросу на сегодня нет. Не рекомендуют “классические” упражнения, укрепляющие мышцы брюшного пресса: скручивания, подъемы ног или корпуса, “велосипед” и т.д., так как они могут способствовать даже увеличению диастаза.

Основная мышца, которую следует укреплять при диастазе — это поперечная мышца живота (transversus abdominis). Это наиболее глубоко лежащая мышца передней брюшной стенки, в функции которой входит поддержание плоской формы живота. Основные упражнения, которые задействуют эту мышцу:

Втягивание живота

Лежа на спине с полусогнутыми ногами, максимально втяните нижнюю половину живота. Удерживайте в таком положении сначала 10 секунд, постепенно увеличивая время до 30. 10 повторов 3 раза в день

«Кошка”

В положении “на четвереньках”, на выдохе выгните спину вверх, округляя ее, как кошка, при этом напрягая и прижимая живот к спине. Сохраняя мышцы напряженными, вдохните и слегка прогните спину в обратном направлении. 10-15 повторений 3 раза в день.

Также при диастазе прямых мышц рекомендовано упражнение Кегеля, укрепляющее мышцы тазового дна и ряд других. Повторим, что их регулярное выполнение вполне способно улучшить форму живота, но, к сожалению, устранить диастаз, и уж тем более — часто сопутствующие ему грыжи передней брюшной стенки, упражнения неспособны.

Ношение бандажей во время и после беременности, по некоторым данным, уменьшает риск развития диастаза и уменьшает интенсивность болей. Однако, качественных исследований, посвященных этому аспекту, на сегодняшний день также не существует.

Как ушивают диастаз?

Существует несколько принципиально разных подходов к хирургической коррекции диастаза прямых мышц живота.

Чаще всего диастаз ушивается во время абдоминопластики нашими коллегами – пластическими хирургами. К сожалению, в подавляющем большинстве случаев они ограничиваются простым ушиванием белой линии (так называемая «пликация»), иногда двумя рядами швов.

Простая пликация «обычным» рассасывающимся шовным материалом грозит риском повторного появления диастаза (не говоря о грыже) в 40% случаев, по данным исследования, проведенного Van Uchelen и соавт . Конечно, такие результаты не могут нас устраивать.

Пластика местными тканями без использования сетчатого импланта вполне допустима при небольшом диастазе, шириной до 40 мм и грыже с дефектом до 10 мм. Это доказано и рекомендовано в клинических рекомендациях Европейского герниологического общества (EHS). При пластике передней брюшной стенки мы используем в своей практике нерассасывающийся шовный материал последнего поколения, «якорного» типа (V-loc PBT), который, по нашему мнению, значительно надежнее традиционно используемых вариантов, и это с лихвой компенсирует его высокую стоимость.

Хорошие результаты демонстрирует ушивание диастаза с помощью тангенциальных швов, что мы используем в некоторых случаях.

Рис 1. Тангенциальные швы при открытом ушивании диастаза прямых мышц позволяют сделать рельеф передней брюшной стенки более плоским

Диастаз более 40 мм или наличие грыжи с дефектом более 10 мм – показание к применению сетчатого импланта («сетки»).

Сетчатый имплант служит для укрепления ушитой белой линии и/или грыжевого дефекта. Бессмысленно просто закрывать ей диастаз, что я несколько раз с удивлением наблюдал у коллег – при таком варианте выпячивание белой линии после операции происходит вместе с сеткой, косметический результат этой операции – никакой.

Принципиально имплант можно разместить в различных слоях передней брюшной стенки:

Мы используем все варианты, выбирая оптимальный для каждой пациентки (пациента) в конкретной клинической ситуации. Исключая разве что вариант B – давно доказавший свою неэффективность.

Крайне редко используем расположение импланта в брюшной полости (интраабдоминально). Дело в том, что полипропилен (или полиэстер), из которого состоит сам имплант, не должен контактировать с органами брюшной полости – он вызывает массивный спаечный процесс, приводящий к спаечной кишечной непроходимости и другим угрожающим жизни осложнениям. Импланты для интраабдоминальной пластики имеют специальное противоспаечное покрытие с одной стороны, которое значительно увеличивает стоимость импланта, однако не всегда способно «защитить» органы. И если недавно это были единичные случаи, то сегодня все чаще и чаще в среде хирургов-герниологов раздаются голоса об отказе от этой методики. Я отказался от нее несколько лет назад, после того как дважды оперировал пациентов (из других клиник, и даже стран) с осложнениями. Да, это немного, но зачем подвергать пациента даже минимальному риску осложнений, которого можно избежать?

Рис. 2 Варианты размещения сетчатого импланта при пластике грыж и диастаза: A – над апоневрозом (onlay), B – вшивание в край дефекта (inlay), C – в подмышечном пространстве, D – в предбрюшинном пространстве (underlay preperitoneal), E – в брюшной полости (underlay intraperitoneal) .

Выбор оптимального слоя для расположения импланта зависит от многих факторов: от наличия и ширины дефектов апоневроза и степени диастаза – до индекса массы тела и состояния кожи пациентки. Каждый из вариантов имеет свои преимущества и недостатки, мы выбираем его совместно с пациенткой на консультации.

Примеры работ до и после операции

до и после ушивания диастаза

Тамаров Алексей Николаевич пластический хирург, челюстно-лицевой хирург

Ход операции

Ушивание диастаза прямых мышц живота часто проводится с помощью эндоскопа, и поэтому операцию называют эндоскопической абдоминопластикой. Кто-то из хирургов проводит операцию с установкой сетки, которая надежно фиксирует ткани, восполняет каркас живота, но не дает сужения талии. Однако хирург Тамаров А. Н. проводит устранение диастаза прямых мышц живота в ходе миниабдоминопластики, чтобы достичь максимального эстетического результата.

Если проводить ушивание брюшных мышц, образуются излишки кожи, даже если изначально живот был идеально плоский. Если просто установить сетку, не сшивая мышцы, восстановится каркас, но не эстетика.

Я рекомендую абдоминопластику живота с ушиванием диастаза, когда и сшиваются мышцы, и сужается талия, и восстанавливается каркас брюшной стенки.

Тамаров Алексей Николаевич пластический хирург, челюстно-лицевой хирург

Пластическая хирургия – это коррекция контуров тела, и не связана с хирургией удаления жира. Поэтому на все пластические операции, даже если предполагается липосакция, следует приходить в комфортном и стабильном весе, тогда можно будет безопасно добиться выразительного эффекта.

Операция проводится под общим наркозом, все манипуляции выполняются через небольшой горизонтальный разрез ниже линии белья.

Реабилитация

Реабилитация после ушивания диастаза с абдоминопластикой занимает 2,5 месяца. В первый месяц обязательно ношение компрессионного белья, точный график назначит хирург, исходя из индивидуальных показателей. Место разреза со временем светлеет, к тому же шов находится под бельем, и поэтому его не видно даже в купальнике.

Тамаров Алексей Николаевич пластический хирург, челюстно-лицевой хирург

Оценивать ситуацию после родов следует не ранее, чем через полгода, а еще надежнее через год.

На время реабилитации необходимо отказаться от спорта, любых интенсивных физических нагрузок, рекомендуется даже скорректировать питание так, чтобы исключить проблемы с ЖКТ, чтобы не провоцировать повышение внутрибрюшного давления.

На фото до и после ушивания диастаза явно видно разницу: живот плоский, талия узкая, живот не выпячивается.

Укрепление позвоночника, ягодиц и тазового дна

Обратите внимание. На протяжении всего упражнения нельзя расслаблять пресс

Он должен быть втянутым.«Кошку» повторяют десять раз. Количество повторов зависит от физподготовки и самочувствия.

● Лягте на спину. Прямые руки лежат вдоль корпуса. Ступни прижаты к полу.
● Согните колени.
● Сделайте вдох и слегка втяните живот. Таз приподнят. Плечи и руки остаются на полу.
● Оставайтесь в таком положении в течение 10–15 секунд.

● Лягте на спину. Ноги согнуты, руки лежат вдоль тела.
● Напрягите мышцы в области промежности. Задержитесь на десять секунд.
● После расслабьтесь.

● Станьте на колени. Руки прямые, упираются ладонями о поверхность пола.
● Втяните пресс и вытяните вперед левую руку. Правая нога должна быть прямой и вытянутой.
● Для каждой стороны сделайте по десять повторов.

Виды грыж живота

В зависимости от места расположения, различают:

Паховые грыжи

Паховая грыжа является наиболее часто встречающимся видом грыж живота. Она представляет собой патологическое выпячивание кишечника или большого сальника в полость пахового канала. У мужчин паховая грыжа встречается в 5 раз чаще, чем у женщин, что объясняется особенностями анатомического строения паховой области у обоих полов. У мужчин в паховом канале находится семенной канатик, у женщин – круглая связка матки.

Паховая грыжа, если она не ущемлена, как правило, не вызывает болезненных ощущений. Единственным признаком такой грыжи является выпячивание внизу живота. Если покашлять, приложив руки к грыже, можно почувствовать как отдаются толчки.

Бедренные грыжи

Бедренная грыжа представляет собой выпячивание внутренних органов через бедренный канал. В норме бедренного канала не существует, существует лишь бедренное кольцо, заполненное жировой клетчаткой, достаточно рыхлой, чтобы это место было уязвимо для выпячивания грыжевого мешка. Поскольку у женщин таз, как правило, больше, бедренные грыжи у них встречаются в 4 раза чаще, чем у мужчин.

Бедренная грыжа проходит в своем развитии несколько стадий – начальную, канальную (когда выпячивание уже привело к созданию бедренного канала, но грыжа еще не вышла под кожу и не стала заметной), полная. На первых двух стадиях симптомом образования грыжи является боль в области паха и верхней части бедра, усиливающаяся при кашле, натуживании и долгой ходьбе. На последней стадии в области бедренно-пахового сгиба возникает характерное вздутие размером с грецкий орех или больше.

Пупочные грыжи

Пупок – это место отпадения пуповины, связывающей ребенка с организмом матери. Мышцы вокруг пупка образуют пупочное кольцо, которое должно достаточно быстро сжаться. Однако пупочное кольцо остается «слабым» анатомическим образованием и через него может произойти выпячивание внутренних органов – кишечника или большого сальника.

У новорожденных слабость мышц брюшной стенки достаточно часто приводит к образованию пупочной грыжи (выявляется у 20% младенцев). Иногда такая грыжа заметна только при вертикальном положении малыша или когда он тужится или кричит. В большинстве случаев пупочная грыжа у новорожденных проходит сама – по мере укреплении мышц брюшной стенки. Однако наблюдение у хирурга обязательно. Грыжа не должна увеличиваться, ущемляться. Может быть назначен массаж.

В некоторых случаях возникает пупочная грыжа и взрослых. Причины: слабость брюшной стенки, повышенное внутрибрюшное давление. Провоцирующими факторами являются беременность, ожирение, хронические запоры и т.п. Выглядит такая грыжа как шарик в области пупка. Иногда она проявляется лишь при натуживании или кашле. При большом размере грыжи возможны болевые ощущения, усиливающиеся после еды или во время физической нагрузки.

Грыжи белой линии живота

Белая линия живота – это пластина, образованная переплетенными сухожилиями и разделяющая прямые мышцы живота. Белой она называется по цвету ткани (в ней мало кровеносных сосудов). Проходит белая линия по середине живота – от грудной клетки (мечевидного отростка грудины) через пупок до лобка. В норме ее ширина составляет не более 3-х см. Но она может увеличиваться, если прямые мышцы начнут расходиться (например, под воздействием высокого внутрибрюшного давления). Подобное состояние называется диастазом прямых мышц живота. В этом случае по белой линии возможно образование грыж – выше пупка (надпупочная грыжа), в области пупочного кольца (околопупочная) или ниже пупка (подпупочная).

Симптомы и методы определения наличия диастаза

Диастаз после родов не сопровождается какой-либо выраженной клиникой, но может вызвать следующие неприятные нарушения:

Проблемы с осанкой и повышение нагрузки на позвоночник
Также диастаз после родов может осложниться появлением грыжи

Как определить диастаз после родов? Чтобы выявить подобные изменения можно прибегнуть к простому тесту в домашних условиях:

Лечь на твердую поверхность, например, пол, согнуть колени и поставить ступни на поверхность.
Одну руку следует положить за голову, а вторую на живот, аккуратно касаясь пальцами средней линии живота (линия находится параллельно талии, в области пупка).
Далее нужно сделать глубокий вдох и выдох, расслабить брюшную полость и надавить на нее кончиками пальцев.
После следует приподнять туловище и зафиксировать себя в подобном положении на несколько секунд. За это время можно прощупать, сколько пальцев помещается между мышцами живота, определить «пространство».

Подобная самодиагностика позволит выявить размер «пространства» и хотя бы ориентировочно узнать степень расхождения. Чем больше пальцев поглотило «пространство», тем выраженней диастаз.

Если вы нащупали такой «просвет» спустя несколько недель после родов, паниковать не нужно. Со временем соединительная ткань вернется в норму, возобновится эластичность. Однако не стоит забывать про специальные упражнения, которые ускорят процесс восстановления.

Обычно диастаз восстанавливается естественным путем в течение первых шести месяцев после родов. После беременности вы можете ежемесячно проверять свой диастаз, чтобы следить за ходом выздоровления.

Ведение при беременности и послеродовом периоде

Ведение при беременности

Есть некоторые данные, подтверждающие идею о том, что увеличение расстояния между прямыми мышцами связано с интенсивностью боли в животе. Однако, нет никаких доказательств в поддержку того, что существует связь между диастазом и интенсивностью пояснично-тазовой боли.

Т.е. несмотря на предположение о том, что диастаз ПМЖ может
быть связан с дисфункцией мышц тазового дна, у женщин, которые имеют диастаз ПМЖ,
не было обнаружено слабости мышц тазового дна, пролапса органов малого таза или
недержания мочи.

На сегодняшний день в литературе имеется недостаточно данных, которые могли бы служить руководством для клинической практики в отношении того, как следует работать с диастазом ПМЖ в послеродовом периоде

Ясно одно:важно информировать наших пациенток о диастазе ПМЖ.

Может ли проблема “рассосаться” самостоятельно

Ответ на этот вопрос неоднозначен. Все зависит от ряда моментов:

во-первых, от того, естественным или искусственным (кесарево сечение) было родоразрешение: при естественном сроки куда быстрее;
от возраста мамочки: чем моложе, тем быстрее происходит восстановление;
от того, какие по счету роды: после первых процесс восстановления практически идеален, но со вторыми и третьими он требует все больших и больших усилий;
имеет значение послеродовый метаболизм, чем он интенсивнее, тем быстрее можно избавиться от жировых отложений;
наконец, наследственность играет свою роль: конституция и структура кожи напрямую влияют на скорость реабилитации.

Надо отметить, что грудное вскармливание тоже вносит свою лепту в восстановление после родов: с каждым кормлением матка уменьшается в размере, а правильная диета помогает естественному похудению. Остальное зависит от настойчивости и желания женщины вернуться к прежним формам.