Естественные роды после кесарева. современный взгляд

Возможны ли естественные роды после кесарева сечения

Процент выполнения этой операции с каждым годом увеличивается. И если на первые долгожданные роды многие на нее соглашаются, то в последующем возникает желание родить все-таки самой. И, несмотря на то, что до сих пор в обществе врачей распространено мнение о том, что это опасно и невозможно, риски несколько меньше. Все зависит от того, как и при каких обстоятельствах выполнялось кесарево сечение в первый раз.

Задуматься о естественных родах после кесарева сечения можно в следующих ситуациях:

Длительный безводный промежуток, несколько часов в схватках, слабость родовой деятельности и другие осложнения, которые в конечном итоге могли привести к выполнению операции, повышают вероятность осложнений во время кесарева сечения и в случае последующих самостоятельных родов;

толщина рубца более 10 мм. Исследование необходимо проводить только с влагалищным датчиком и после 30 недель желательно накануне родов. Причем не всегда полученные ультразвуковые данные подтверждаются. Например, часто состоятельный по УЗИ рубец на операции оказывается расползающимся и наоборот;
послеоперационный период протекал без осложнений. Если рана заживала с осложнениями, особенно гнойными, велика вероятность заживления плотной рубцовой тканью, а не мягкой, эластичной гладкомышечной;
если перерыв между родами более года. Женщинам после кесарева сечения необходимо следить за тем, чтобы следующая беременность не наступила в течение минимум полугода после операции. Иначе риски таких осложнений, как отслойка плаценты, врастания «детского места» в стенку матки и других значительно выше;
плацента расположена по задней стенке. Такая локализация в целом является наиболее оптимальным вариантом. Плюс ко всему точно, что ворсинки хориона не вросли в ткань рубца, что часто бывает при ее расположении по передней стенке;
плод некрупный. Чем больше предполагаемая масса малыша, тем выше риск разрыва матки по рубцу из-за сильного ее напряжения;
предлежание правильное. Самостоятельные роды после кесарева сечения возможны только в том случае, если малыш лежит головой вниз. Все другие варианты чреваты высокой степенью травматизма для матери и ребёнка;

женщине можно рожать самой. Если есть какие-то соматические заболевания, по поводу которых кесарево сечение выполнялось первый раз, предпочтение операции следует отдать и повторно. С годами здоровье не улучшается, а риски осложнений только увеличиваются;
рубец на матке поперечный в нижнем сегменте. Согласно статистическим данным, вероятность разрыва матки во время родов у женщин, которым выполнялось кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки, менее 1%. Если кесарево сечение проводилось с Т-образным надрезом, что часто бывает при трудном извлечении малыша, риск увеличивается до 3%. Рубцы в других местах, например, у дна, через все тело матки и других имеют вероятность разрыва около 5-7%.

Прежде, чем решиться на самостоятельные роды после ранее выполненного кесарева сечения, следует взвесить все «за» и «против». Если последних пунктов больше, все-таки лучше еще раз пройти операцию, хотя здоровья это не прибавляет.

Рекомендуем прочитать о том, что ожидать при предстоящей лапароскопии на раннем сроке беременности. Из статьи вы узнаете о причинах проведения лапароскопии, возможных осложнениях после, методике проведения операции при беременности.

А здесь подробнее о том, почему тянет живот при беременности на поздних сроках.

Естественные роды после кесарева сечения: в чем опасность

Естественные роды после кесарева сечения (КС) опасны разрывом матки при несостоятельном рубце. Определение показаний и противопоказаний происходит только врачом стационара после углубленного обследования роженицы.

Почему после кесарева нельзя рожать самой

После кесарева нельзя рожать самой только при наличии угрозы для здоровья матери и ребенка. К противопоказаниям для естественных родов относятся:

больше двух рубцов на матке или 1, но на задней стенке;
вертикальный разрез при кесаревом сечении;
оперативное удаление миомы, особенно лапароскопическим методом;
расположение плаценты (детского места) на рубце;
тяжелый токсикоз второй половины беременности;
заболевания женщины – высокая степень близорукости, гипертония, патологии сердца, почек, легких, сахарный диабет.

Со стороны плода ограничениями считают:

вес от 3800 г;
многоплодие;
поперечное расположение;
тазовое предлежание или другое, кроме головного.

Виды тазового предлежания плода

Кому разрешают рожать после кесарева

Условия, при которых женщине может быть рекомендовано рожать самостоятельно:

неосложненное течение текущей беременности;
доношенный срок, пузырь не вскрыт, шейка зрелая;
у ребенка не выявлены заболевания;
рубец поперечный и состоятельный (3-5 мм в ширину);
от предыдущего кесарева прошло более 2 лет;
возраст до 35 лет;
были ранее влагалищные роды;
первое кесарево назначено из-за слабости родовой деятельности, предлежание плаценты, многоплодия, а послеоперационный период прошел без осложнений.

Поперечный разрез при выполнении кесарева сечения

Роженица обязательно должна быть психологически полностью настроена на обычные роды, а в стационар иметь возможность обеспечить:

наличие отделения анестезиологии;
реанимационные палаты для роженицы и новорожденного;
запас крови;
в любой момент перейти на кесарево сечение (бригада врачей, оборудование для проведения операции, искусственной вентиляции легких);
квалифицированных врачей-гинекологов, имеющих опыт родов с маточным рубцом.

После 2-х КС

После двух кесаревых сечений естественные роды не рекомендуются, хотя есть и единичные успешные случаи. Это объясняется нарушением сократимости матки в родах, неэффективными потугами рубцовой ткани, что требует медикаментозной стимуляции, а она категорически противопоказана.

Помимо наиболее серьезного осложнения – разрыва матки, есть и угроза для ребенка. Она проявляется в прекращении питания мозга, при невозможности провести очень быструю операцию наступает гибель плода. Поэтому большинству женщин назначается плановое оперативное родоразрешение.

После экстренного кесарева

После экстренного кесарева сечения нужна операция, так как оно проводится при помощи вертикального разреза передней брюшной стенки и матки. Сформированный рубец отличается грубой структурой, большой длиной. Одно из закономерных последствий полостной операции – спаечная болезнь. Все эти факторы существенно затрудняют роды обычным путем.

Статистика

По данным наблюдений 34 000 женщин после кесарева сечения, опубликованы такие результаты:

желание родить обычным путем выразили 18 000, остальные выбрали операцию;
из согласившихся на естественные роды они были успешными у 74%, а 26% уже в процессе родоразрешения пришлось пойти на повторное кесарево;
разрыв матки обнаружен у 0,7% рожениц, 2 детей спасти не удалось, у семерых нашли нарушения функции головного мозга из-за прекращения питания через плаценту при осложненных родах;
материнская смертность при влагалищном родоразрешении составляет 3 человека, при кесарево – 7 (больше на 0,04%).

Более крупное исследование доказало сопоставимые риски неблагоприятного исхода для матери и ребенка при обоих способах родов после кесарева.

При ведении естественных родов в случае рубца на матке важно:

наружный поворот при тазовом предлежании в этом случае не противопоказан
индукция родов простагландинами противопоказана
индукция родов окситоцином не противопоказана, но скорость введения окситоцина должна быть индивидуальна
с начала родовой деятельности роженица должна находиться в родовом блоке
роды ведутся по протоколу нормальных родов, но с постоянным КТГ-мониторингом
немедикаментозное обезболивание родов проводится как и при нормальных родах, эпидуральная анестезия не противопоказана.
Окончательный выбор способа родоразрешения при наличии рубца на матке, безусловно, остаётся за женщиной, и ведь отказ от естественных родов, чем бы он не был обусловлен, относится к абсолютным противопоказаниям к ним. Но сегодня будущие мамы, задумываясь о сохранении своего здоровья после родов, всё чаще выбирают роды естественные: так, за 2017 год в Екатеринбургском клиническом перинатальном центре успешно родили своих малышей 119 женщин, для которых первые роды когда-то прошли через операцию кесарева сечения.

Подготовка к родам

Если нет никаких показаний к проведению кесарева сечения, и Вы хотите родить самостоятельно, то начиная с 35 недель, нужно сделать УЗИ, направленное на осмотр состояния рубца на матке, предлежание плода и т.п. Кроме того, врач обязан провести пальцевое обследование рубца. Подробнее о показаниях к кесарево сечению →

При соблюдении всех условий, начиная с 36 недели беременности, Ваш доктор уже точно может сказать, способны ли Вы родить самостоятельно, без операции или нет.

Но, в случае самостоятельных родов после кесарева, проходить все обследования стоит в специализированном медицинском учреждении, где наблюдающие за Вами врачи и акушеры смогут с точностью продумать весь процесс ведения родов. Лечь в стационар нужно будет заранее — приблизительно на 38 неделе.

Можно ли рожать после третьего кесарева сечения

В абсолютном большинстве случаев после третьего кесарева сечения самостоятельно рожать не рекомендуется. Даже две предыдущих операции и более одного рубца на матке – это уже бесспорное показание к повторному оперативному ведению родов. Шансы на естественные роды без осложнений близки к нулевым. Поэтому гораздо безопаснее для женщин и ребенка провести четвертое кесарево.

При планировании следующей беременности крайне важно учесть мнение врача, так как уже вторая операция протекает с затруднениями из-за спаек в брюшной полости. Еще одной проблемой становится истончение маточной стенки и сложности с ее ушиванием, из-за чего время кесарева сечения возрастает в 2,5 раза, выше степень кровопотери, риски травмы соседних органов

Все это не безопасно для роженицы. Маточная полость обычно слабо сокращается после повторного вмешательства, возможно приращение плаценты. В этих случаях потребуется удаление матки для спасения жизни женщины.

Рекомендуем прочитать о том, когда приходит молоко после кесарева. Из статьи вы узнаете об особенностях лактации после кесарева сечения, что делать, если нет молозива/молока, как стимулировать лактацию.

А здесь подробнее о нормальных и патологических выделениях после кесарева.

Естественные роды после кесарева сечения возможны при хорошо сформированном рубце. К ним необходимо готовиться и за 2 недели лечь в роддом для решения способа родоразрешения. При двух и более рубцах на матке, вертикальном разрезе рекомендуется повторная операция.

Как проходят роды после кесарева сечения

Особого отличия от стандартных естественных родов нет. Единственное, что должен сделать врач-акушер во время такого случая, следующее:

– До самих родов отслеживать по УЗИ состоятельность шва на матке;

– Подготовить на всякий случай операционную и бригаду медиков для экстренного кесарева сечения, если что-то вдруг пойдет не так;

– Отслеживать сердцебиение плода по КТГ для контроля возможных проблем с рубцом на матке во время естественных родов (нарушение сердцебиения малыша может говорить о развивающейся внутриутробной гипоксии плода в связи с повышением тонуса матки на фоне проблем с рубцом).

Показания к КС

Диспропорциональное несоответствие размеров ребенка (чаще головы) и тазовых размеров матери. В идеале, такая диспропорция должна быть определена еще до родов, но иногда этот факт обнаруживается только в процессе рождения. В таком случае проводится КС в родах.
Нарушения предлежания, то есть установка ребенка для родов к входу в малый таз не головой, а другой частью тела. Возможно ягодичное, поперечное, предлежание головкой вперед, но при этом в малом тазу ребенок фиксируется лобиком или лицом, асинклитическое вставление — голова внизу, но в малый таз не входит ничем.
Нарушения родовой деятельности, в частности затянувшийся I период, а при оказании медицинской помощи отсутствие результата. В этом случае КС также проводится в родах, поскольку предположить такой ход событий до них невозможно.
Выпадение пуповины и риск ее защемления. В родах ребенок живет и дышит пуповинной кровью. Если канатик выпадет, то тело малыша его пережмет, кровь перестанет поступать.
Предлежание плаценты: патологическое ее расположение, когда после раскрытия шейки, плацента отходит от стенки матки, перекрывает вход в зев и ограничивает поступление кислорода ребенку. Может сопровождаться кровотечениями с 30 недели.
Еще одна патология плаценты — ее отслойка, когда она отходит от матки слишком рано. Для плода это чревато кислородным голоданием, а для мамы кровотечением, болями. Также нередко становится причиной экстренного КС. Если отслойка происходит на последних сроках вынашивания, то женщине проводят кесарево. Однако часто это случается непосредственно во время родов, и тогда операция проводится по экстренным показаниям. Факторами риска являются курение, гипертоническая болезнь, заболевания сосудов матери.
Беременность более чем одним плодом повышает риск осложнений со стороны и матери и малышей. Поэтому кесарево при многоплодной беременности проводят чаще, чем при одноплодной.
Хронические болезни матери. Заболевания сердца, почек, сосудов, в том числе гипертоническая болезнь, астма, ХОБЛ, высокая миопия, патологии сетчатки и другие, которые могут стать причиной резкого ухудшения здоровья матери и/или ребенка непосредственно в родах — они требуют большой отдачи сил, вызывают стресс. Некоторые инфекции могут заразить ребенка при прохождении. КС — способ снизить риски в перечисленных случаях.
Болезни, нарушения развития плода. Если контрольные обследования, назначаемые непосредственно во время родов, указывают на страдание ребенка (нарушения работы сердца, снижение кровотока и т. п.), то кесарево помогает спасти ребенка. В случае уже диагностированных патологий, решение о КС принимается на основании данных обследований и текущих показателей.

Среди других показаний к КС стоит отметить:

несостоятельность рубца после предшествующего кесарева;
узкие размеры таза или его деформация вследствие заболеваний;
опухоли, как половых органов, так и экстрагенитальные;
миоматозные узлы;
ранее проведенная пластика шейки, влагалища в т. ч. после разрывов;
зачатие путем экстракорпорального оплодотворения, инсеминации при наличии других показаний;
маловесный плод;
осложненное течение беременности при бесплодии, переношенности;
критическое состояние роженицы.