Операция по ушиванию диастаза

Что делать для лечения заболевания

Обнаружив у себя признаки недуга, следует проконсультироваться с хирургом. Врач проведёт осмотр и порекомендует лечение — консервативное или оперативное.

При назначении хирургического вмешательства следует пройти предоперационное обследование и сдать лабораторные анализы:

• общий анализ мочи;
• исследование крови (общее, биохимическое, на ВИЧ, гепатит и резус — фактор);
• ЭКГ;
• УЗИ брюшной полости;
• флюорография.

В индивидуальном порядке корректируется режим питания и приём лекарственных препаратов.

Операция осуществляется под общим наркозом, длится от одного до четырёх часов.

Хирургические действия включают следующие этапы:

• создание оперативного доступа путем послойного рассечения мягких тканей;
• ушивание расширенного участка белой линии;
• наложение швов и послеоперационных повязок, применение специального бандажа.

Так как при необходимости процедура дополняется сочетанными вмешательствами (грыжесечение, липосакция, абдоминопластика), метод проведения хирургического воздействия и вид оперативного доступа определяются индивидуально для каждого пациента.

Для устранения излишков кожной и жировой ткани рекомендуется проводить поперечный разрез между костями таза.

Для устранения исключительно мышечного дефекта применяется эндоскопическая методика.

Узнайте, какая операция потребуется именно вам. Запишитесь на бесплатную консультацию к хирургу Исамутдиновой Гузаль Мелисовне по телефону указанному на сайте или с помощью онлайн помощника.

Лечение

Лечение диастаза осуществляется хирургом. Наиболее приемлемым методом является лапароскопия. Это современный малотравматичный метод, при котором доступ к проблемным внутренним органам осуществляется через небольшие проколы на теле. Размер таких отверстий составляет всего 5 мм, максимум – 10 мм.

К преимуществам лапароскопического ушивания диастаза относят:

• качественный косметический эффект;
• отсутствие болезненных ощущений как в ходе операции, так и в течение реабилитационного периода;
• высокая скорость проведения операции (20-30 минут);
• непродолжительный реабилитационный период (после операции пациенту нужно провести в клинике всего 1-2 дня);
• быстрое восстановление полноценной физической активности – уже через 3 месяца можно вернуться к привычному образу жизни.

Косметический эффект после эндоскопической операции по поводу диастаза. 3 точки — бывшие проколы по ходу старого поперечного рубца над лоном

После операции не остаются рубцы и шрамы. Единственное, что напоминает в первые дни о проведенном ушивании, — небольшие проколы. Их ушивают материалом, который рассасывается в слоях кожи самостоятельно, не оставляя следов на поверхности.

Перед операцией пациент обязательно проходит обследование, которое включает:

• общий анализ мочи;
• биохимический и клинический анализ крови;
• оценку степени свертываемости крови;
• анализы крови на выявление ВИЧ, сифилиса, гепатита В и С;
• электрокардиограмму;
• флюорографию.

Также пациент, который планирует выполнить лапароскопию, обязательно консультируется с анестезиологом.

За 3-5 дней до назначенной процедуры нужно исключить из рациона продукты, вызывающие повышенное газообразование, а также отказаться от приема алкогольных напитков. На операцию нужно идти голодным: последний прием пищи должен осуществляться максимум за 8 часов до ее начала.

Лапароскопическая операция по ликвидации диастаза проходит так:

1. В области пупка выполняют несколько проколов.
2. В проколы вводят инструменты-манипуляторы и мини-видеокамеру, с помощью которой можно контролировать ход операции.
3. Камера, находясь внутри брюшной полости, подает многократно увеличенное изображение на монитор.
4. С помощью инструментов-манипуляторов хирург рассекает пристеночную брюшину и создает туннель между ней и передней брюшной стенкой. В результате таких действий открывается доступ к краям прямых мышц живота.
5. Края прямых мышц живота, между которыми образовалось избыточное расстояние, соединяют нитью. Таким образом ликвидируют диастаз.
6. Чтобы дополнительно укрепить стенки живота, в брюшной полости устанавливают сетчатый имплант, или эндопротез. Он мягкий, изготовлен из инертного материала. Имплант быстро прорастает соединительной тканью и препятствует прилипанию к нему органов. В результате ушитые ткани остаются в нужном положении, а риск рецидива минимизируется.

После лапароскопического ушивания диастаза наступает восстановительный период. Госпитализация продолжается 1-2 дня.

В течение первых полутора-двух месяцев нужно носить специальное фиксирующее приспособление. Бандаж при диастазе – это ортопедическое изделие, которое стабилизирует положение передней брюшной стенки и поддерживает связки. Благодаря ношению такого приспособления нагрузка на поврежденные мышечные волокна отсутствует, что ускоряет восстановление их структуры. Бандаж при диастазе – незаменимый компонент реабилитационного периода.

В период реабилитации нельзя поднимать тяжести (в течение первого месяца). В течение двух месяцев после лапараскопического вмешательства запрещено долго находиться под прямыми солнечными лучами, посещать баню и сауну, принимать горячую ванну. Спорт под запретом на 2-3 месяца.

Чтобы не допустить повторного расхождения мышц брюшного пресса, нужно следить за весом: нельзя, чтобы он повышался или снижался более, чем на 5-7 кг. Также не стоит возвращаться к слишком интенсивным физическим нагрузкам.

Точную стоимость лапараскопической операции озвучит хирург после осмотра пациента и изучения его анамнеза.

Определяем диастаз

Обратите внимание. В течение года после родов может наблюдаться диастаз

И это не патология. При этом косметический дефект может исчезнуть сам, если апоневроз восстановится. А чтобы восстановление происходило быстрее, выполняют лечебную гимнастику.

•     1. Лягте на спину и постарайтесь подтянуть ступни к ягодицам. В такой позе ваши голени и бедра будут образовывать острый угол, а ступени полностью лежать на полу.
•     2. Заведите правую или левую руку за шею. Вторая рука должна лежать на животе.
•     3. Поднимите голову так, чтобы плечи оторвались от пола, а пресс напрягся.
•     4. Прощупайте живот. Наличие выпуклости или килевидного выпячивания показывает, что у вас диастаз.

Прогноз и профилактика

При диагностике и лечении диастаза на ранних стадиях у большинства пациентов наблюдается полное выздоровление без проведения хирургических вмешательств. Прогноз заболевания благоприятный. В запущенных случаях могут развиваться опасные осложнения (ущемление грыжи), требующие ургентной операции. Для профилактики растяжения апоневроза необходимо систематически выполнять упражнения для укрепления мышц живота, избегать подъема тяжестей, нормализовать работу кишечника, увеличить содержание клетчатки в рационе, контролировать массу тела. По данным исследований, выполнение беременными специального комплекса упражнений для мышц живота на 35% сокращает риск развития послеродового диастаза.

Не торопитесь в зал — гуляйте на свежем воздухе

Не стоит сразу пытаться сделать все то, что вы могли раньше делать в фитнес-клубе. В первое время просто дольше гуляйте с малышом на свежем воздухе. Начинайте с 20 минут в день, затем увеличивайте время прогулок и темп ходьбы. Двадцать минут бодрой прогулки с коляской сжигают около 150 ккал. «Прогулки обязательны как для малыша, так и для мамы — ходьба, являясь самым естественным и безопасным видом кардио-нагрузок, будет способствовать улучшению лимфотока и циркуляции крови, способствовать насыщению тканей кислородом, постепенно приводить мышцы в тонус», — добавляет эксперт направления групповых программ.

Сбалансируйте рацион питания во время кормления и сразу после него

Недоедать во время кормления нельзя. Так вы можете лишить малыша необходимых витаминов и даже спровоцировать появление в молоке токсинов. Ежедневное грудное вскармливание потребует много энергии — примерно 500 ккал в день. «Стоит помнить, что грудное молоко получается из лимфы и крови матери, поэтому все косерванты, красители и стабилизаторы могут попадать в грудное молоко, вызывая негативные реакции (в том числе и кожные) у ребенка, — говорит Евгения Маевская. — Поэтому выстраивать своё питание нужно с минимумом таких продуктов, а лучше исключить. Для плавного снижения веса нужно снизить калорийность примерно на 300-350 ккал от исходного, учитывая, что с грудным молоком у женщины выделяется до 40 г жира в сутки и тогда процесс снижения веса не заставит себя ждать».

Вот несколько общих рекомендаций по питанию от Евгении Маевской:

Необходимо, включать в рацион белки, жиры и углеводы, а также клетчатка виде некрахмалистых овощей (порядка 400 г);
Не нужно голодать;
Важно пить достаточное количество жидкости (примерно 1,8-2,0 л с учетом воды и других напитков);
Ограничить количество простых углеводов за счёт сладостей и выпечки (содержат много жира и сахара);
Оставить природные сахара в виде фруктов (порядка 250-300 г);
Дополнительно принимать профилактические дозы витамина Д;
Допустимо принимать йода, железо, кальций и поливитамины, но только после консультации врача.

Также помните, что питание кормящей мамы должно быть дробным — 4-5 раз в день. Необходимо питаться правильно! В рацион питания должны входить полноценные белки (нежирное мясо, рыба), продукты, богатые кальцием (например, нежирный сыр 10–17%), фрукты и овощи. Исключите наваристые мясные бульоны, уху и борщи: в них много экстрактивных веществ, которые медленно перевариваются и тем самым осложняют восстановление организма.

Ешьте маленькими порциями каждые два-три часа — так вам будет легче не срываться на переедание.

Как упражняться?

В этой области единомыслие между специалистами не достигнуто, что неудивительно. Они проводят исследования на малых выборках (в группе может быть менее 10 человек), а контроли не убедительны. Обычно контрольная группа не делает определенных упражнений, но что они вообще делают, неизвестно. Основная масса наблюдений касается женщин во время беременности и после родов. В разных исследованиях участвуют пациентки с разной степенью ДПМ и выполняют разные упражнения, что затрудняет анализ, а данные противоречивы.

Не все
считают физическую нагрузку полезной пациенткам с ДПМ.
 
что от упражнений ни пользы, ни вреда, и не видят связи между регулярными тренировками и ДПМ.

Согласно
сокращение абдоминальных мышц способствует сближению прямых мышц живота, особенно в области пупка. Поэтому укрепление абдоминальных мышц полезно. Вопрос в том, какие именно мышцы нужно укреплять: прямые или поперечные.

считают, что нагружать нужно поперечные мышцы. Не только беременным и родившим женщинам, но вообще всем людям с ДПМ
 
для укрепления кора и втягивание живота. Специалисты предполагают, что
увеличивает механическую нагрузку на белую линию, что стимулирует образование коллагена. В результате белая линия укрепляется и восстанавливает свои функции. Есть
о том, что нагрузка на поперечные мышцы в течение 12 недель приводит к сужению расстояния между прямыми мышцами живота, возможно, из-за ремоделирования соединительной ткани. Для укрепления поперечных мышц живота рекомендуют пилатес и специальные
упражнений для втягивания пупка и мышц живота.

которые назначали пациенткам 4-месячный курс упражнений, направленных на усиление мышц тазового дна и живота (сжатие мышц тазового дна в пяти позициях, втягивание пупка стоя на четвереньках и лежа ничком, полупланка, подъемы корпуса), результата не добились. Но и эти данные требуют проверки.

Приверженцы укрепления поперечных мышц
женщинам избегать скручиваний, чтобы не растянуть белую линию и не ослабить брюшную стенку. Однако у них есть оппоненты. Они
что нагрузка на поперечные мышцы
расстояние между прямыми мышцами живота по всей длине белой линии. Чтобы его уменьшить, нужно нагрузить прямые мышцы, то есть делать
В то же время скручивания считают фактором риска развития диастаза. Помимо скручиваний, пациенткам советуют
 
вызывающих выпячивание брюшной стенки и упражнений, затрагивающих косые мышцы живота, подъемов ног в положении лежа, подъемов корпуса, подъема тяжестей, а также сильного кашля, если живот ничем не поддержан.

Может быть, со временем ученые придут к согласию. Недавно
Квинслендского университета (Австралия) под руководством Пола Ходжеса просили 26 пациенток с ДПМ и 17 здоровых участниц выполнять скручивания и напрягать поперечные мышцы, а сами с помощью ультразвука измеряли расстояние между прямыми мышцами в двух точках выше пупка. Чтобы выполнить скручивание, испытуемые, лежа на спине, медленно и плавно поднимали голову и шею над верхним краем лопатки. При этом поперечные мышцы они не контролировали. На втором этапе участницы сокращали поперечные мышцы, не затрагивая косые — им подробно объясняли, как это делать.

Оказалось, что при скручивании прямые мышцы сокращаются и расстояние между ними уменьшается, но белая линия при этом собирается гармошкой (рис. 6). Напротив, при втягивании пупка, которое активирует поперечные мышцы, щель между прямыми мышцами расширяется. Зато при этом напрягается и практически не деформируется белая линия. Исследователи предположили, что, комбинируя оба упражнения, то есть, напрягая поперечные мышцы перед скручиванием, можно будет и прямые мышцы усилить, и белую линию от деформации уберечь, и восстановить брюшную стенку.

Клиницисты считают, что главное при ДПМ — соединить разошедшиеся прямые мышцы и улучшить внешний вид пациента. Скручивания позволяют сблизить мышцы, но деформированная белая линия, скорее всего, будет плохо выполнять свои функции (это предположение предстоит проверить). От такого результата немного пользы. И внешний вид, откровенно говоря, не очень — между валиками передних мышц заметна борозда. Если предварять скручивание напряжением поперечных мышц, талия получается не такая узкая, как после скручивания, зато гладенькая.

Реабилитация при ДПМ, по мнению австралийских ученых, не должна сосредотачиваться исключительно на сужении расстояния между мышцами, надо еще думать о функциях белой линии. Впрочем, результаты этого небольшого исследования предстоит проверить.

Так какие же упражнения помогут предотвратить и вылечить ДПМ? Науке это неизвестно. Но она старается выяснить.

Основные характеристики явления

Диастаз – это расхождение внутренних краев прямых мышц живота, между которыми образуется расстояние как минимум в 2,5 см. Такой дефект возникает у представителей любого пола и возраста. Единственный способ его ликвидации – хирургическое вмешательство.

Схема белой линии живота, поперечное сечение, над пупком
Схема диастаза прямых мышц. Обозначения те же, что на предыдущем рисунке.

Диастаз прямых мышц живота (ДПМЖ) характеризуется истончением структуры белой линии и ее ослаблением. Белая линия – это сухожильная тонкая пластинка с повышенной прочностью, длина которой у взрослого человека составляет 30-40 см. Она проходит посредине передней брюшной стенки. При определенных условиях эта белая линия прекращает удерживать прямые мышцы живота в правильном положении, из-за чего они расходятся в стороны.

Причина формирования диастаза – продолжительное растяжение брюшной стенки, вызванное:

• ростом плода при беременности;
• избыточным объемом подкожного жира;
• неправильным подъемом тяжестей при занятиях спортом или выполнении трудовых обязанностей;
• хроническим напряжением брюшного пресса в результате кашля или запора;
• частым употреблением продуктов, вызывающих метеоризм (это чаще всего наблюдается у новорожденных);
• недоразвитием передней брюшной стенки, чаще всего встречающимся у недоношенных детей.

Предрасполагающими факторами к формированию ДПМЖ являются сидячий образ жизни, многократные роды, особенно – у женщин с хрупким телосложением, кесарево сечение в анамнезе, наследственные коллагенопатии (нарушения формирования соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах).

Внешне диастаз выражается в круглом выпячивании в области белой линии. На запущенных стадиях пациент выражает жалобы на боли в животе и в области поясницы, вздутие и тошноту, ощущение тяжести в ногах при ходьбе.

Как убрать диастаз

Схема лечения патологии зависит от стадии ее развития и степени проявления. На первой стадии достаточно соблюдать рекомендации врача, которые помогут укрепить мышцы брюшной стенки и уменьшить их расхождение:

• снизить вес до показателей нормы;
• соблюдать сбалансированный рацион с ограниченным употреблением жирного, сладкого;
• придерживаться суточной нормы приема жидкости;
• носить бандаж, который поддерживает живот;
• проходить массаж и другие физиопроцедуры;
• заниматься плаванием, йогой, пилатесом или лечебной физкультурой.

Лечебная физкультура должна проходить под контролем специалиста. Он составляет программу с корректным уровнем нагрузки

Особое внимание уделяется глубокой поперечной и косым мышцам пресса, которые при соответствующем уровне тонуса уменьшают степень растяжения белой линии

Комплекс лечебных упражнений полезен даже беременным. С его помощью можно предотвратить развитие патологии и ускорить процесс послеродового восстановления организма.

Такие тренировки проходят без напряжения мышц пресса. Не рекомендуется также делать упражнения в упоре, в том числе на колени или локти. Подобные нагрузки допустимы только после восстановления нормальной ширины просвета.

На более поздних стадиях расхождение уже нельзя устранить с помощью физических упражнений или массажа. Необходимо хирургическое вмешательство, которое вернет на место мышечный корсет, избавит от осложнений и симптоматики. Это может быть:

• Натяжная пластика с использованием тканей пациента. Хирург удаляет избыточные соединительные ткани и сшивает края мышц между собой. Такой метод наименее предпочтителен, так как довольно часто после него возникают рецидивы.
• Натяжная пластика с использованием протеза. Предусматривает все то же удаление излишков тканей и ушивание мышечных слоев, но при этом сопровождается дополнительным укреплением с помощью сетчатого полипропиленового протеза.
• Ненатяжная пластика с установкой протеза. Под область растяжения вводится эндопротез, который служит барьером и замещает ослабленные структуры.
• Комбинированный подход. Подразумевает комбинацию натяжной и ненатяжной пластики.

Хирургический метод специалист подбирает с учетом особенностей и степени развития патологии, а также индивидуальных факторов и состояния здоровья пациента. Полное восстановление после вмешательства проходит в срок от 1 до 3 месяцев. В это время необходимо избегать избыточного напряжения, придерживаться диеты и носить специальный бандаж, который снимает нагрузку с прооперированных мышечных структур.

Как убрать живот в домашних условиях

Любая молодая мама мечтает побыстрей обрести прежние очертания фигуры. Но идти к этому следует постепенно, считаясь с необходимостью полноценного отдыха, восстановления сил, уделяя максимум времени здоровью малыша. В первое время физические усилия – это табу. Достаточно прогулок на свежем воздухе и дыхательной гимнастики. Но спустя время, которое для каждой мамочки индивидуально, можно последовательно подключать простые упражнения, диету, самомассаж, ношение бандажа, косметические средства от растяжек и для уплотнения дермы.

Упражнения

Прежние формы нельзя вернуть, не прилагая физических усилий. Спустя два месяца после самопроизвольных родов или через 4 месяца после «кесарева сечения» подключают легкие, но регулярные тренировки со строго дозированной нагрузкой. Разминкой перед ними может служить танец или бег на месте.

Бандаж

Для более быстрого возврата плоского животика до недавнего времени использовали перевязь широким палантином, крест на крест. Сегодня ее заменили компрессионным бельем и эластичным бандажом. Молодые мамы чаще комбинируют эти приспособления: белье прекрасно моделирует фигуру и незаметно под одеждой, а бандаж – ортопедический пояс – удобен в носке каждый день в домашних условиях или под верхней одеждой в холода. Они поддерживают живот и внутренние органы, блокируют дальнейшее растягивание мышц, тонизируют их, правильно распределяют внутрибрюшное давление, стимулируют сокращение матки.

Питание

Грудное вскармливание – лучший способ для послеродового похудения. Но, чтобы молоко по составу было оптимальным для младенца, нужно сбалансированное питание. Рекомендации по правильному приему пищи известны всем:

• дробный прием пищи до 6 раз в сутки, порциями с ладошку;
• еда, как и кормление малыша, строго по часам;
• питье – до 2 л ежедневно.

В меню включают нежирные сорта мяса, птицы, рыбы, овощи, фрукты, кисломолочные продукты, каши, растительное и сливочное масло, исключают продукты, вызывающие брожение: белокочанную капусту, репу, редис, виноград, абрикос.

Самомассаж

Регулярный массаж передней брюшной стенки и боков улучшит форму послеродового животика. Делают его в душе с помощью поглаживаний жесткой губкой (после кесарева вместо массажа практикуют втягивание живота). Губка может быть заменена специальными приспособлениями: массажерами, что активирует кровоток, обновляет клетки эпителия, восстанавливает волокна соединительной ткани и мышц.

Классификация диастаза

Существует несколько классификаций диастаза. Еще в 1990 г. Ranney предложил определять диастаз как небольшой при ширине до 3 см, умеренный – 3-5 см и большой – если расстояние между прямыми мышцами составляет 5 и более см.

Сегодня мы чаще всего пользуемся классификацией Reinpold и соавт. (2019), которая схожа с классификацией грыж Европейского Общества Герниологов. Также мы отмечаем количество беременностей, состояние кожи, клинические симптомы и ряд других параметров, которые помогают нам в каждом конкретном случае тщательно описать ситуацию и выбрать оптимальный способ коррекции диастаза.

Диагностика

Постановка диагноза не представляет затруднений, поскольку диастаз прямых мышц живота всегда сопровождается характерной клинической картиной. Диагностический поиск при тяжелой стадии заболевания направлен на выявление возможных осложнений и нарушений в работе внутренних органов. План обследования пациента включает следующие физикальные и инструментальные методы:

• Пальпация живота. Определить наличие диастаза позволяет тест: больного просят лечь на спину, согнув ноги в коленях, и напрячь брюшной пресс. При этом врач может пропальпировать выступающие валики по краям прямых мышц и оценить ширину расхождения. Метод недостаточно эффективен у пациентов с избыточной массой тела вследствие затруднений при проведении пальпации.
• УЗИ брюшной стенки. Сонография – доступное неинвазивное исследование, с его помощью визуализируют растяжение и истончение белой линии, которым сопровождается увеличение расстояния между прямыми мышцами. При использовании ультразвукового метода можно определить наличие таких осложнений, как грыжи передней стенки живота, опущение брюшных органов.
• Обзорная рентгенография брюшной полости. Рентгенологическое исследование дает возможность оценить размеры и взаимное расположение внутренних органов. У 84% пациентов наблюдается гастроптозразличной степени выраженности. Метод также помогает дифференцировать диастаз с другими патологическими состояниями, сопровождающимися сходной клинической картиной.

В стандартных лабораторных исследованиях (клиническом анализе крови, мочи, копрограмме) при неосложненном расхождении прямых мышц отклонения от нормы не обнаруживаются. Для комплексной оценки состояния внутренних органов пациентам, у которых возникли осложнения заболевания, могут рекомендоваться КТ, МСКТ брюшной полости, измерение кислотности желудочного сока, УЗИ органов малого таза.

Дифференциальная диагностика диастаза выполняется с врожденными аномалиями развития соединительной ткани, грыжами белой линии и пупочного кольца, хроническими заболеваниями пищеварительного тракта (гастритами, энтероколитами), болезнями мочеполовой системы. Кроме осмотра абдоминального и пластического хирурга пациенту рекомендованы консультации гастроэнтеролога, уролога, гинеколога, младенцам — неонатолога или педиатра.

Причины диастаза прямых мышц живота

Возникновению заболевания способствует длительное повышение внутрибрюшного давления в сочетании с нарушением структуры волокон, формирующих срединную сухожильную мембрану передней брюшной стенки. По мнению специалистов в сфере пластической и абдоминальной хирургии, наиболее распространенными причинами расхождения прямых мышц являются:

• Беременность. Рост матки приводит к значительному растяжению стенки живота и увеличению брюшного давления. Ситуация усугубляется расслабляющим действием релаксина, который угнетает синтез коллагеновых волокон и стимулирует их распад, вследствие чего соединительная ткань становится более эластичной. Мышечный диастаз более выражен при многоплодии, многоводии, вынашивании крупного плода, ранее перенесенных кесаревых сечениях, раннем начале физических тренировок после родов.
• Несостоятельность мышечно-сухожильных структур. Недоразвитие мускульных волокон стенки живота провоцирует физиологическое расхождение пучков прямых мышц у новорожденных. Младенческий абдоминальный диастаз чаще наблюдается при недоношенности детей. Расширение белой линии вследствие дистрофических изменений тканей у взрослых женщин и мужчин встречается редко, однако при некоторых состояниях его риск повышается, например, диастазом страдает до 3% пациентов с ВИЧ-инфекцией.

К числу факторов, потенцирующих расхождение брюшной мускулатуры, принадлежат ожирение, стремительное похудение, значительные физические нагрузки, запоры, хронические заболевания органов дыхания с надсадным кашлем, которые играют ведущую роль в развитии патологии у пациентов мужского пола. В группу риска также входят больные с врожденной дисплазией соединительной ткани, диастаз часто ассоциирован с наследственными коллагенопатиями — грыжами разной локализациями, варикозной болезнью, миопией, сколиозом, плоскостопием с вальгусной деформацией, частыми подвывихами лодыжек, геморроем.