Отслойка плаценты!

Список использованной литературы

Ananth CV, Wilcox AJ. Placental abruption and perinatal mortality in the United States. Am J Epidemiol. 2001 Feb 15. 153(4):332-7.
Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption. Obstet Gynecol. 2006 Oct. 108(4):1005-16.
Rana A, Sawhney H, Gopalan S. Abruptio placentae and chorioamnionitis-microbiological and histologic correlation. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999 May. 78(5):363-6.
Tuuli MG, Norman SM, Odibo AO, Macones GA, Cahill AG. Perinatal outcomes in women with subchorionic hematoma: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2011 May. 117(5):1205-12.
Ananth CV, Savitz DA, Luther ER. Maternal cigarette smoking as a risk factor for placental abruption, placenta previa, and uterine bleeding in pregnancy. Am J Epidemiol. 1996 Nov 1. 144(9):881-9.
Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. Clinical presentation and risk factors of placental abruption. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006. 85(6):700-5.
Glantz C, Purnell L. Clinical utility of sonography in the diagnosis and treatment of placental abruption. J Ultrasound Med. 2002 Aug. 21(8):837-40.
Schmidt P, Raines DA. Placental Abruption (Abruptio Placentae). 2018 Jan.

Опасность и последствия преждевременной отслойки плаценты для плода и матери

Преждевременная отслойка плаценты может привести к смерти и матери, и ребенка, поэтому к данному заболеванию врачи относятся очень серьезно. Согласно статистическим данным, дети погибают в 15% случаев.

Малыши, появившиеся на свет от беременности, осложненной преждевременной отслойкой, очень часто болеют различными неврологическими нарушениями. Причина тому – перенесенная внутриутробная гипоксия. Нередко повторная беременность у женщин также протекает с отслойкой.

Итак, преждевременная отслойка плаценты на ранних или поздних сроках беременности опасна:

тем, что плод начинает задыхаться и может умереть внутриутробно либо родиться с неврологическими отклонениями;
множественные кровоизлияния в маточной стенке приводят к развитию состояния, которое гинекологи называют маткой Кувелера (орган полностью пропитывается кровью и подлежит ампутации, женщина становится бесплодной);
никогда нельзя исключить риск развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания – очень серьезного нарушения свертывающей системы крови, приводящего к формированию внутрисосудистых сгустков и возникновению кровотечений;
может возникнуть геморрагический шок (из-за большой кровопотери нарушаются функции нервной системы, систем кровообращения и дыхания).

Что такое Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты —

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) — это несвоевременное отделение плаценты, происходящее во время беременности или в первом и втором периодах родов. Данное осложнение встречается с частотой 0,5-1,5 % наблюдений.

В 1/3 случаев ПОНРП является причиной массивного кровотечения, геморрагического шока и ДВС-синдрома. Материнская смертность составляет от 1,6 до 15,6 %, что обусловлено кровотечением и геморрагическим шоком.

Различают ПОНРП как частичную, которая в свою очередь квалифицируется как прогрессирующая и непрогрессирующая, так и полную.

Этиология и патогенез

Ведущим патогенетическим фактором развития Преждевременной отслойки плаценты является образование базальных гематом в децидуальной оболочке в результате повышенной ломкости ее сосудов и прилежащей мышечной оболочки матки. Основное значение в патологическом изменении стенок спиральных артерий децидуальной оболочки (см.) и их повышенной ломкости наиболее часто имеют поздние токсикозы беременных, а также нефрит, грипп, острые респираторные вирусные инфекции, васкулиты

Существует мнение о важной роли диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в этой патологии. Некоторые исследователи придают значение аутоиммунным процессам как патогенетическому фактору П

о. п. Повышение АД, механическая травма (падение, удар в живот), короткая пуповина, быстрое излитое околоплодных вод при многоводии имеют несравненно меньшее значение и выступают гл. обр. в роли разрешающего фактора возникновения П. о. п. при наличии поздних токсикозов беременных. Указанные факторы при повышенной ломкости сосудов способствуют увеличению количества и размеров базальных гематом, которые разрушают базальную пластинку — глубокие слои базальной децидуальной оболочки (базальная отпадающая оболочка, Т.) и распространяются в межворсинчатое пространство. Изливающаяся кровь образует ретроплацентарную гематому (см. Последовый период) и отслаивает плаценту (см.) от стенки матки. Наряду с этим происходит диффузное пропитывание кровью мышечной оболочки матки, к-рое может распространяться на все ее слои вплоть до брюшины, придатков матки и в околоматочную клетчатку.

В результате Преждевременной отслойки плаценты и пропитывания кровью стенки матки в ней резко нарушаются обменные процессы. Образующиеся продукты патологического метаболизма оказывают токсическое влияние на весь организм женщины, и в первую очередь на функцию почек, печени, ц. н. с. и на систему гемостаза. Выраженность метаболических нарушений и общего токсического влияния на весь организм зависит от объема пропитывания кровью мышцы матки, степени тяжести токсикоза или сопутствующих заболеваний.

Преждевременная отслойка плаценты вызывает изменения в системе гемостаза женщины за счет поступления тромбопластических субстанций и активаторов фибринолиза из поврежденной матки. Эти изменения ведут к усугублению синдрома диссеминированного внутрисосудис-того свертывания крови и более глубоким нарушениям системы гемостаза с развитием тяжелого геморрагического диатеза (см. Геморрагические диатезы); кроме того, установлено, что при этом снижается концентрация фибриногена и активность I, II, V, VII, VIII, XIII факторов, уменьшается число тромбоцитов на фоне нормальной или несколько повышенной фибринолитической активности. По современным данным, П. о. п. предшествует уже имеющееся диссеминированное внутрисосудистое свертывание в системе маточно-плацентарного кровообращения при тяжелом позднем токсикозе беременных (см.). Начавшаяся П. о. п. способствует переходу хронической формы синдрома диссеминированного внутрисо-судистого свертывания в подострую и острую с развитием генерализованного кровотечения и тяжелого геморрагического шока (см.).

Лечение

Терапия зависит от таких показателей, которые определяются врачом:

насколько сильное кровотечение
сколько крови больная уже потеряла
какое состояние плода
какое состояние самой женщины
на каком месяце беременности женщина находится
когда случилось осложнение (при вынашивании или в процессе родов)
показатели гемостаза

Если отслойка плаценты была зафиксирована в начале гестации, то женщину кладут в больницу на сохранение. Ей назначаются кровоостанавливающие средства. Чтобы матка расслабилась (нужно для вынашивания ребенка), дают спазмолитические препараты. В основном это папаверин, но-шпа и магне-В6. Назначаются лекарства с прогестероном. Препаратами выбора являются дюфастон или утрожестан.

Важно при отслойке на ранних сроках соблюдать постельный режим, не нервничать и не переживать любые сильные сильные эмоции. Актуальны гемостатики, в основном это викасол или дицинон

Чтобы не было анемии, больная должна принимать препараты железа, например, тардиферон.

Лечение рассматриваемого осложнения на поздних сроках включает в части случаев консервативные методы. Но для этого должны быть такие условия:

состояние мамы и малыша удовлетворительное (ребенку хватает кислорода для нормального развития)
плацента отслоилась не полностью, и осложнение не прогрессирует
выделения крови из половых путей небольшие
женщина не потеряла много крови

Если больная отвечает этим критериям, ее наблюдают в стационаре. Нужно контролировать состояние плода, для чего часто делают УЗИ. Актуальны и такие методы как допплерометрия и кардиотокография. Будущая мама должна соблюдать постельный режим. Назначаются токолитики, например, партусистен, дезагреганты и спазмолитики. Для профилактики анемии назначают препараты с железом. Также в качестве терапии применяют препараты с седативным эффектов, если врач считает, что это нужно. Женщине могут перелить свежезамороженную плазму, но это также делается по показаниям, не во всех случаях.

Если доктор определяет степень отслоения последа как среднетяжжелую или тяжелую, то нужно срочно рожать, даже если 9 месяцев гестации еще не прошли. Если это нужно, женщину могут кесарить. Когда делают операцию, осматривают матку, напиталась ли она кровью. Если да, то делается экстирпация. Также вместе с этим восстанавливают кровопотери, предпринимают меры предупреждения ДВС-синдрома.

Патологическая анатомия

При частичной отслойке плаценты во время беременности на материнской (маточной) ее поверхности после рождения последа можно обнаружить вдавление (фасетку или нишу), заполненное организовавшимся кровяным сгустком. Если частичная отслойка плаценты произошла во время родов, то вдавление в плаценте может отсутствовать; на месте отслойки плаценты имеются плотные тонкие кровяные сгустки, почти не выступающие на ее поверхности. Распознавание характера П. о. п. в таких случаях возможно при разрезе плаценты, предварительно фиксированной в формалине. При этом обнаруживается проникновение кровяных сгустков в плацентарную ткань и сдавление последней.

Микроскопически различают две формы П. о. п.: с наличием на плаценте тонкого слоя измененной децидуальной оболочки, отслоенной гематомой, и с отсутствием ткани децидуальной оболочки, к-рая оказалась отслоенной кровью, проникшей в межворсинчатое пространство. Изменения ткани плаценты в участках П. о. п. зависят от давности отслойки и степени сдавления плацентарной ткани гематомой. Обычно обнаруживается сближение концевых ворсинок, местами межворсинчатые пространства переполнены материнской кровью, свежей или измененной (с выпадением фибрина или гемолизированной). Капилляры резорбционных ворсин резко расширены.

В результате повреждения нервно-мышечного аппарата матки и метаболических расстройств резко нарушается моторная функция матки. Вначале матка бывает напряжена, а затем становится дряблой — развиваются гипотония и атония. При П. о. п. матка может приобретать равномерную, иногда пятнистую фиолетовую окраску, становится дряблой, не реагирует на механические, медикаментозные, термические раздражители. Такое состояние получило название «матка Кувелера», или «маточно-плацентарная апоплексия». Название дано в честь франц. врача Кувелера, впервые в 1912 г. описавшего два подобных наблюдения.

Преждевременная отслойка плаценты оказывает отрицательное влияние на плод. При отслойке 1/3 плаценты и более он погибает. Однако гибель плода может наступить и при отслойке меньших участков плаценты, если имеются те или иные признаки ее недостаточности и тем более их сочетание (малые размеры плаценты, множественные инфаркты, участки обызвествления, нарушение созревания плаценты), приводящие к ее морфологической (дефекты васкуляризации), а в дальнейшем и функциональной неполноценности.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты

Диагноз «преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты» ставится на основе результатов:

опроса пациентки на предмет жалоб;
общего осмотра женщины;
акушерско-гинекологического осмотра;
ультразвуковой диагностики состояния матки и плода;
кардиотокографии;
лабораторных исследований.

При гинекологическом осмотре врач обращает внимание на шейку матки и наружный зев. Когда вскрывается плодный пузырь, в околоплодных водах при преждевременной отслойке плаценты могут содержаться кровавые примеси.. УЗИ показывает:

УЗИ показывает:

где расположена ретроплацентарная гематома;
каковы ее размеры и структура;
какова площадь отслойки плаценты.

Нельзя упускать из внимания тот факт, что легкую форму краевой отслойки с помощью УЗИ обнаружить не удается.

Кардиотокография позволяет объективно оценить состояние плода, исходя из динамики работы его сердечно-сосудистой системы. Еще один важный тест для уточнения состояния ребенка — проба Клейхауэра-Бетке, выявляющая, нет ли у него кровотечения.

Для того чтобы определить, чья кровь выделяется — матери или ребенка, ее образец смешивается с водопроводной водой и гидроксидом натрия. Если кровь принадлежит плоду, то смесь останется розовой, если нет — изменит цвет на желтовато-коричневый.

Лечение

Прогноз развития беременности при определении отслойки плаценты во многом зависит от того, насколько своевременно врачи определили это состояние. Своевременная диагностика позволяет существенно уменьшить возможные осложнения при условии соблюдения беременной женщиной всех рекомендаций, которые для нее составляются при данной патологии.

Терапия отслойки плаценты комплексная. Выбор тактики лечения во многом зависит от степени тяжести возникших нарушений. Для этого врачи обязательно оценивают как состояние будущей мамы, так и ее малыша.

Степень кровопотери, которая непременно развивается при отслойке плаценты, также существенно влияет на выбор тактики ведения такой осложненной беременности в дальнейшем. Также врач обязательно оценивает необходимость госпитализации в стационар.

Кто в группе риска

Женщины с артериальной гипертензией до и во время беременности.
Беременные женщины с травмами.
Женщины, курящие и употребляющие наркотики до и во время беременности.
Беременные женщины с хроническими заболеваниями (гломерулонефрит, анемия, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания).
Беременные женщины с короткой пуповиной, предлежанием плаценты.
Беременные женщины с аномалиями развития и опухолями матки.
Женщины с многоплодной беременностью.
Многорожавшие женщины, имеющие в анамнезе кесарево сечение.
Беременные женщины с внутриутробными инфекциями.
Первородящие женщины старше 40 лет.